درمانِ نقد، بیمه نسیه

تمام مراکز خصوصی موظف به‌قرار داد با بیمه‌های پایه بر اساس بند ل تبصره ۱۷ قانون بودجه ۱۴۰۲، صدور و تمدید تمام مجوزهای قانونی حرف و مراکز پزشکی منوط به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه است.

قانونی که بر اساس آن به‌منظور رعایت عدالت در سلامت، گسترش نظام ارجاع و کاهش سهم پرداخت بیمه‌شدگان، همه ارائه‌دهندگان خدمات شامل مراکز و حرف پزشکی و پیراپزشکی اعم از دولتی، عمومی و خصوصی ملزم به عقد قرارداد با بیمه‌های درمانی پایه هستند و همه دستگاه‌های مجوز دهنده ذیل وزارت بهداشت نیز موظف‌اند صدور و تمدید مجوزهای مربوط به حرف و مراکز پزشکی را به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه درمانی منوط کنند که با ابلاغ قانون مذکور به دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور، اجرای آن از چهارم تیرماه ۱۴۰۲ الزامی بوده است.پیرو اجرای این قانون دهم تیرماه سال گذشته نیز حسینعلی شهریاری رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی  بیان کرد :تمامی مراکز خصوصی موظف به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه هستند و اگر سرباز بزنند، طبق قانون می‌توان پروانه فعالیت آن‌ها را لغو کرد.

شاکیان بیمه‌شده

بالغ‌بر ۵۰‌درصد مردم کشور، برخوردار از بیمه تأمین اجتماعی هستند.

 بیمه‌ای در میان مردم اعتبار بالایی دارد اما  بدهی‌‌‌های سازمان تأمین اجتماعی به پزشکان و بیمارستان‌‌‌های خصوصی چالش‌‌‌هایی را به وجود آورده است که در واقعیت،به بدهی دولت به این سازمان بازمی‌گردد.

در این حال همه  بیمه‌های درمانی از تامین اجتماعی تا خدمات درمانی مکلف به پرداخت مطالبات مراکز و حرف طرف قرارداد حداکثر ظرف یک ماه از زمان دریافت اسناد و مدارک هستند که به نظر می‌رسد سازمان تأمین اجتماعی ایران که موظف به  پوشش اجباری بیمه کارگران، حقوق‌بگیران و پوشش اختیاری صاحبان حرف و مشاغل دولتی و آزاد است و درگذشته جزو پرطرفدارترین بیمه‌‌‌ها هم محسوب می‌شده اما به دلیل مشکل اشاره‌شده ظاهراً نارضایتی‌ها از آن بیش از دیگر، بیمه‌های پایه است.

عمده شکایت شهروندان از بیمه تامین اجتماعی،عدم پذیرش بیمارستان‌‌‌های خصوصی از این بیمه‌شدگان  و گلایه مراکز درمانی و پزشکان هم تأخیر زیاد در پرداخت بدهی‌های از سوی سازمان تأمین اجتماعی است.

در همین راستا اخیرا  خبری مبنی بر تصمیم دانشگاه علوم پزشکی اصفهان به‌منظور دریافت نقدی هزینه خدمات درمانی از بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی در بیمارستان‌های زیرپوشش خود با توجه به بی‌نتیجه ماندن مطالبات این دانشگاه، در شبکه‌های اجتماعی منتشرشده بود که با واکنش‌های فراوانی همراه شد.

در این زمینه،پژمان عقدک سخنگوی علوم پزشکی اصفهان با تکذیب این خبر بیان کرد : هیچ بیمارستان دولتی در اصفهان چنین اقدامی انجام نداده است و خدمات درمانی همچنان بر اساس قراردادهای بیمه‌ ارایه می‌شود.

محوری بالا پژمان عقدک copy

وی تأکید کرد: بدهی‌ تامین اجتماعی به دانشگاه‌های علوم پزشکی در سطح کشور وجود دارد که در حال پیگیری است و اگر ادعایی درباره ایجاد محدودیت در این زمینه در بیمارستان‌های خصوصی یا غیردولتی وجود دارد، باید به‌طور دقیق‌ بررسی شود اما در بیمارستان‌های دولتی ارایه خدمات بدون تغییر ادامه دارد.

امتناع بخش خصوصی از پذیرش بیمه‌شدگان

به‌رغم ابلاغ قانونی مبنی بر موظف دانستن تمامی مراکز خصوصی به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه اما هنوز هم  بیمه‌های پایه به‌ویژه بیمه‌  تأمین اجتماعی در بسیاری از این بیمارستان‌ها مورد بی‌اعتنایی قرار می‌گیرد. مشکلی که از سال‌ها قبل به‌عنوان یک مطالبه از وزارت بهداشت مطرح ولی همچنان بیمارستان‌های بخش خصوصی از عقد قرارداد با سازمان‌های بیمه‌گر خودداری می‌کنند.

حتی پیش‌ازاین هم در جهت حمایت از بخش خصوصی تعدادی از نمایندگان مجلس اعلام کرده بودند  اگر بیمارستان‌های خصوصی ملزم به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه شوند، این الزام به قیمت «کاهش کیفیت خدمات درمانی» و «افت سرمایه‌گذاری بخش خصوصی در حوزه درمان» تمام می‌شود.

در این میان متولیان بخش خصوصی هم بابیان دلایلی سعی در توجیه عدم انعقاد قرارداد با سازمان‌های بیمه‌ای داشته وبیان می‌کنند یک دلیل بخش خصوصی برای بی‌اعتنایی به بیمه‌های پایه، بحث‌های تعرفه‌ای است، زیرا آن‌ها معتقدند قیمت تمام‌شده در تعرفه گذاری‌ها رعایت نمی‌شود و ارائه خدمات به بیمه‌شدگان پایه برای آن‌ها مقرون‌به‌صرفه نیست. همچنین  پرداخت‌های سازمان‌های بیمه‌گر به‌موقع صورت نمی‌گیرد که این بدحسابی سازمان‌های بیمه‌گر با مراکز درمانی،همواره وجود داشته و باعث ضرر و زیان آن‌ها شده است.

و حالا در شرایطی قرارگرفته‌ایم که طبق اعلام معاون درمان وزارت بهداشت از۲۰هزار تخت در بیمارستان‌های خصوصی فقط ۱۰هزار تخت با بیمه‌های پایه قرارداد دارند که سرپیچی ۵۰ درصدی این بیمارستان‌ها از قانون را نشان می‌دهد.

از طرفی هم هزینه‌‌‌های بستری و درمان در بخش خصوصی بسیار سنگین و از توان مالی بسیاری افراد، خارج است.

زمانی که دولت تخطی می‌کند

در ارتباط با دلایل امتناع بخش خصوصی از پذیرش بیمه‌شدگان به‌ویژه تأمین اجتماعی اصغر برشان دبیر اجرایی خانه کارگر استان اصفهان در گفتگو با روزنامه دنیای اقتصاد اظهار کرد :مطابق قانون،تأمین اجتماعی مکلف به ارائه خدمات درمانی برای همه بیمه‌شدگانش است.

محوری بالا اصغر برشان copy

وی بیان کرد : هدف اصلی سازمان تأمین اجتماعی در بخش بیمه، ارائه خدمات درمانی به بیمه‌شدگان است. به‌عبارت‌دیگر، بیمه‌شدگان باید بتوانند از خدمات درمانی لازم بهره‌مند شوند و در زمان بیماری، به‌صورت جامع و مناسب تحت پوشش کامل قرار گیرند. این مسوول افزود: اما متأسفانه درمان بر طبق قانون الزام درمان که تکلیف سازمان است اجرا نمی‌شود. مگر در مراکز ملکی مانند بیمارستان‌ها و درمانگاه‌های متعلق به سازمان تأمین اجتماعی که در این زمینه عرضه و تقاضا برابر نیست به‌ویژه برای شهرهای کوچکی که فاقد این مراکز هستند.

وی تصریح کرد :در اصفهان که یکی از استان‌های بزرگ کشور است و بیشتر از 65 درصد جمعیت آن تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی قرار دارد فقط 3 بیمارستان تأمین اجتماعی موجود است 2 مورد در شهر اصفهان و یک بیمارستان هم در نجف‌آباد که پاسخگوی این جمعیت نیستند.ضمن آنکه استان‌های هم‌جوار مانند لرستان،چهارمحال بختیاری و یزد نیز از خدمات بیمارستان‌های اصفهان استفاده می‌کنند.

اصغر برشان افزود: باوجود کمبود مراکز درمانی تأمین اجتماعی، سازمان، اقدام به خرید خدمت از کلینیک‌ها،بیمارستان‌ها و پزشکان بخش خصوصی کرده و قراردادهایی را با آن‌ها منعقد می‌کند که به بیمه‌شدگانش،خدمات ارائه دهند.حال‌آنکه به دلایلی مانند تأخیر در تعهدات و درمجموع به‌صرفه نبودن،پس از مدتی این مراکز خصوصی به‌طور یک‌طرفه قراردادهای خود را لغو می‌کنند.  وی در ارتباط با ابلاغ قانون تیرماه 1402 به دانشگاه‌های علوم پزشکی مبنی بر موظف بودن مراکز خصوصی به‌قرار داد با بیمه‌های پایه توضیح داد :بر اساس قانون اساسی، دولت مکلف به آموزش رایگان برای همه افراد است ولی آیا همه دانش آموزان از تحصیل رایگان برخوردارند؟ همچنین بر اساس قانون، دولت مکلف به درمان رایگان هم است این مورد تا چه میزان تحقق‌یافته است؟ این فعال ادامه داد : سازمان تامین اجتماعی و دیگر سازمان‌های بیمه‌ای  نیز مکلف به درمان رایگان بیمه‌شدگانشان هستند اما به دلایلی از آن سرباز می‌زنند ضمن آنکه دولت هم خود بزرگ‌ترین بدهکار به تامین اجتماعی است  و با عدم پرداخت بدهی خود مشکلاتی را موجب شده که یک مورد آن لغو قراردادهای بخش خصوصی با سازمان است.

وی یادآور شد :درصورتی‌که قانون همه این موارد را مکلف می‌کند. ولی متأسفانه زمانی که دولت به‌عنوان بزرگ‌ترین مجری، تخطی می‌کند مراکز درمان‌بخش خصوصی هم قوانین را رعایت نمی‌کنند. دبیر اجرایی خانه کارگر استان تاکید کرد :آخرین نکته آنکه متولی امر درمان و بهداشت،وزارت بهداشت و درمان است.این وزارتخانه مکلف به اداره درمان همه مردم کشور است. اما چنین نیست و حتی در برخی از شهرستان‌ها،مراکز درمانی تحت پوشش بیمه‌های پایه،هزینه‌های فرانشیز را از بیمه‌شدگان دریافت می‌کنند حال چه انتظاری از بخش خصوصی می‌رود که به قانونی عمل کند که برایش مقرون‌به‌صرفه نیست.