حال، همین مشکلات نفس طرح تحول سلامت را تنگ کرده و مسوولان را وادار به چاره‌اندیشی کرده است. دو روز پیش رئیس کمیسیون بهداشت مجلس از یک جهاد عمومی برای بقای طرح تحول سخن گفت. یک عضو کمیسیون اصل ۹۰ مجلس نیز از احتمال بازنگری طرح تحول سلامت خبر داد. به نظر مشکلات مالی، مانعی جدی برای ادامه طرح تحول سلامت شده است. به همین بهانه، مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی، روز گذشته گزارش خود در مورد نظام سلامت ترکیه را بازنشر کرد تا تجربه دیگر کشورها را در اختیار همگان قرار دهد. مطابق گزارش مرکز پژوهش‌ها، ۷ نیاز اساسی در طرح نظام سلامت ترکیه برآورده شده است. ایجاد تیم رهبری پایدار و تعهد سیاسی، رجوع به مطالعات و نهادهای بین‌المللی، پایش همزمان با اجرای طرح، حذف پراکندگی در حوزه تامین مالی و ارائه خدمات، پذیرش تغییر از سوی مردم، تغییر در نوع ارائه خدمات و ثبات سیاسی و رشد اقتصادی ابزاری است که موفقیت طرح تحول سلامت در ترکیه را سبب شده است. هر چند طرح مذکور نیز برای اصلاح و بهبود دستاوردهای خود با چالش‌هایی روبه‌رو است. «دنیای اقتصاد» در این گزارش با بررسی چالش‌های طرح تحول نظام سلامت در ایران، گزارش‌ مرکز پژوهش‌ها را نیز مرور کرده است.

زمزمه‌های بازنگری

دومین روز آبان اکبر ترکی، عضو کمیسیون اصل ۹۰ مجلس از احتمال بازنگری در طرح تحول سلامت خبر داد. ترکی در این باره گفته بود: «نحوه اجرای این طرح، نحوه درآمد و هزینه‌کرد طرح مذکور، بحث تعرفه‌های پزشکی و همچنین مشکلات به وجود آمده در پرداختی بیمارستان‌ها به کارکنان و همچنین مشکلات به وجود آمده در بخش پرداخت بیمه‌ها به پزشکان و بیمارستان‌ها از جمله محور‌های تخلفاتی است که به کمیسیون اصل ۹۰ ارجاع داده شده است.» سخنان ترکی، سیاهه‌ای از چالش‌هایی است که طرح تحول سلامت با آن دست به گریبان است. ریشه اغلب چالش‌های اقتصادی و بحث تامین مالی است. چند روز پس از این اظهارنظرها، رئیس کمیسیون بهداشت مجلس نیز سیگنال دیگری از احتمال تغییرات در این طرح را مخابره کرد. علی نوبخت حقیقی ادامه طرح تحول را منوط به اجرای یکسری اصلاحات اساسی دانست. گفته‌های این دو نماینده مجلس نشان می‌دهد که سیاست‌گذاران قصد جدی در بازنگری طرح تحول سلامت دارند. اما اگر بازنگری اتفاق بیفتد، چه نقاطی را باید هدف گرفت؟

مسیر طی شده در ایران

طرح تحول سلامت با استدلال کاهش پرداختی مردم در هزینه‌های بهداشت و درمان آغاز شد. اما در ادامه با دو چالش قابل پیش‌بینی مواجه شد. پایدار نبودن منابع مالی از سوی دولت و افزایش هزینه‌های درمانی ناشی از نیازهای واقعی یا القایی دو تهدیدی بود که خیلی زود طرح تحول سلامت را با مشکل مواجه کرد. منظور از تقاضای القایی، تقاضایی است که بی‌ارتباط با نیاز بیمار است. مثلا برای تشخیص یک بیماری خاص، پزشک به علت کارانه بیشتر، تجویز پرهزینه‌ترین راه تشخیص را می‌دهد که مورد نیاز نیست و از راه ارزان‌تری نیز قابل حصول است. بیمار نیز در این شرایط به دلیل پرداخت ازجیب کم راه تجویز شده از سوی پزشک را طی می‌کند. در طول سال‌های اجرای طرح، حجم مطالبات بیمارستان‌ها و مراکز درمانی وزارت بهداشت از سازمان تامین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت، رشد قابل‌توجهی داشته است.

سازمان بهداشت جهانی (WHO) برای ارزیابی هزینه‌های «سلامت» در کشورهای مختلف از چهار شاخص اصلی استفاده می‌کند. این شاخص‌ها (برای هر کشور) عبارتند از: درصد هزینه‌های سلامت از تولید ناخالص داخلی، مبلغ سرانه هزینه سلامت، هزینه‌های دولتی برای سلامت و سهمی که مردم بابت هزینه‌های سلامت پرداخت می‌کنند. مورد آخر «از‌جیب» نامیده می‌شود و نشان‌دهنده فشار هزینه‌های سلامت بر بودجه خانوارها و عدالت اجتماعی در کشورهای مختلف است. طرح تحول سلامت در درجه اول به دنبال کاهش شاخص ازجیب بود که به این هدف رسید. با آغاز طرح تحول، تمامی بیماران دارای «بیمه پایه سلامت» ساکن در شهرها که در بیمارستان‌های دولتی بستری می‌شوند تنها ۱۰ درصد از کل صورت‌حساب بیمارستان را پرداخت می‌کنند. برای بیماران روستایی، عشایر و ساکنان شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر این مبلغ به ۵ درصد هزینه درمان می‌رسید.

اما کارشناسان خلأ پله اول تشخیص را پاشنه آشیل طرح تحول نظام سلامت عنوان می‌کنند. منظور از پله اول تشخیص، پزشک عمومی یا همان پزشک خانواده است. نبود پزشک خانواده موجب شد تا عملا تمامی بیماران به علت هزینه پایین، برای مداوای سرپایی نیز به پزشک متخصص و بیمارستان مراجعه کنند. در حالی که قدم اول برای تشخیص بیماری مراجعه به پزشک عمومی است و به گفته کارشناسان بخش بهداشت و درمان، نهایتا ۲۰ تا ۳۰ درصد بیماران باید به پزشک متخصص مراجعه می‌کردند.

اما در عمل با کوچکترین علائم سرماخوردگی بیماران راهی بیمارستان می‌شدند و همین باعث بار مالی فزاینده بر دوش طرح تحول سلامت شد. تحلیلگران اقتصادی نبود مرحله «صافی» در روند تشخیص را یکی از مهم‌ترین ضعف‌های طرح تحول سلامت می‌دانند.  طی دهه‌های اخیر، اغلب کشورهای جهان با درک اهمیت بهداشت و درمان در زندگی شهروندان و در توسعه اقتصادی کشور، بهبود وضعیت «سلامت» را در زمره اولویت‌های خود قرار داده‌اند. به همین دلیل سهم هزینه‌های سلامت همه کشورها از کل تولید ناخالص جهان که در سال ۱۹۴۸ کمتر از ۳ درصد بود، در سال ۲۰۱۴ به حدود ۱۰ درصد رسید. با توجه به تولید ناخالص و جمعیت جهان در سال ۲۰۱۴، آمار فوق به معنای آن است که در این سال، میانگین هزینه سرانه سلامت مردم جهان اندکی بیش از هزار دلار بوده است. در کشور ما هزینه سرانه سلامت در همین سال ۳۵۱ دلار بوده است.

کارشناسان حوزه بهداشت منابع اختصاص یافته به حوزه سلامت را نه به‌عنوان هزینه بلکه به‌عنوان سرمایه‌گذاری تلقی می‌کنند. اما اگر این گزاره نیز پذیرفته شود، اقتصاد باید محل تامین این منابع را مشخص کند. کاهش پرداخت «از جیب» در طرح تحول سلامت مساوی با این است که سهم دولت یا شرکت‌های بیمه باید افزایش یابد. پرداختن سهم بیشتر از سوی دولت و بیمه‌ها یک چالش جدی است. وزیر بهداشت بارها از دولت و بیمه‌ها به علت عدم پرداخت مطالبات داروخانه‌ها و بیمارستان‌ها گلایه کرده است.

مشکل اینجا است که «منابع پایدار» برای طرح تحول در نظر گرفته نشده بود. آخرین آمارها نشان می‌دهد مطالبات بیمارستان‌‌ها و مراکز درمانی از بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت به مرز ۱۱ هزار میلیارد تومان رسیده است.  نمی‌توان انتظار داشت که بیمه‌ها تمامی سهم کاهشی «از جیب» را بر عهده گیرند؛ چرا که تنها راه برای آنها، افزایش حق بیمه است.  افزایش حق بیمه نیز به معنای افزایش پرداخت از جیب است که هدف طرح را خنثی می‌کند. در نتیجه عمده این کاستی باید از سمت دولت جبران شود. قرار بود هزینه‌های طرح تحول سلامت از طریق بخشی از درآمدهای هدفمندسازی یارانه‌ها و یک درصد از درآمدهای مالیات بر ارزش افزوده و بیمه‌ها تامین شود. اما منابع مالی تامین شده برای طرح سلامت پاسخگوی هزینه‌های آن نبوده است.

نقشه راه ترکیه برای اصلاح

حال اصلاحات اساسی که رئیس کمیسیون بهداشت مجلس از آن سخن گفته، احتمالا باید هم نظام ارجاع را اصلاح کند و هم تامین مالی پایدار را برای طرح به وجود آورد. نگاهی به تجارب جهانی نیز در این مسیر می‌تواند راهگشا باشد. در بررسی که بازوی پژوهشی مجلس انجام داده است، نظام سلامت دو کشور ترکیه و آمریکا بررسی شده است. در این بین دقت بر راهی که ترکیه رفته است، با توجه به شباهت‌هایی که در نظام سلامت دو کشور وجود دارد، اولویت بیشتری دارد.

در دهه ۹۰ میلادی نظام سلامت ترکیه با انبوهی از مشکلات روبه‌رو شده بود. میزان پرداخت از جیب بیماران در این سال‌ها حدود ۳۰ درصد هزینه درمان بود. مشکل دوم، کمبود شدید و توزیع ناکافی زیرساخت‌های فیزیکی و منابع انسانی سلامت ترکیه بود. در سال ۲۰۰۰، ترکیه کمترین تعداد پزشکان و پرستاران را در بین کشورهای اروپایی داشت. کمبود منابع انسانی در عمل باعث بروز نابرابری‌های جغرافیایی و همچنین طبقاتی در حوزه خدمات درمان شده بود. در نتیجه مشکل سوم همین قضیه بود؛ بی‌عدالتی‌های مربوط به ارائه خدمات به ویژه بین مناطق توسعه‌یافته غربی و مناطق عقب‌مانده شرقی، میان فقرا و ثروتمندان و نیز بین مناطق روستانشین و شهرنشین. تمام این کاستی‌ها موجب شد تا در نهایت وزارت بهداشت ترکیه در سال ۲۰۰۳ برنامه تحول سلامت(HTP) را طراحی و پوشش همگانی سلامت را به‌عنوان قسمتی از حق شهروندی اعلام کند. مرکز پژوهش‌های مجلس به نحوه اجرای این طرح موفق در ترکیه پرداخته است.

تعهد سیاسی و رهبری پایدار: اولین گامی که در اجرای این طرح برداشته شد، رایزنی‌های سیاسی و جلب حمایت بلندترین مقام‌های اجرایی کشور بود. تیم رهبری وزارت بهداشت از حمایت‌های مستقیم نخست‌وزیر و کابینه برخوردار بود. وزیر به همراه تیم خود از ۸۱ استان ترکیه بازدید کرد تا موافقت استانداران و مسوولان سلامت محلی را برای اجرای HTP جلب کند. در این باره حدود ۳۴۰ دیدار استانی انجام شد و وزیر بهداشت به همراه رهبر تیم تغییر به بحث در مورد چالش‌های اجرای HTP و شنیدن نگرانی‌های مسوولان محلی پرداخت. این جلسات متعدد سبب شد تا کانال‌های ارتباطی بین مسوولان استانی و تیم رهبری به وجود آید. این کانال ارتباطی در اجرای طرح یاری‌رسان بود زیرا امکان تبادل دو طرفه اطلاعات بین تیم رهبری و گروه اجرایی را میسر کرده بود. ایجاد این فضای اعتمادآمیز، سرعت اجرای HTP را افزایش داد.

کمک از مطالعات خارجی و نهادهای بین‌المللی: این بخش جزو دیگری از پازل طرح بود. وزارت بهداشت ترکیه از همکاری آژانس‌های بین‌المللی و کادری از کارشناسان ملی و بین‌المللی به‌طور موفقیت‌آمیز استفاده کرد. تجارب محلی و مطالعات مربوط به پوشش و کارآیی بخش سلامت نیز مغفول نماند. علاوه بر مطالعاتی که در ابتدای اجرای HTP انجام شد تیم رهبری همواره بر انجام مطالعاتی برای ارزیابی موفقیت HTP نیز تاکید می‌کرد. برای این منظور در مطالعاتی که از سوی بانک جهانی در سال ۲۰۰۸ انجام شد و نیز مطالعه‌ای که برای ارزیابی مراقبت‌های اولیه سلامت در سال ۲۰۱۱ انجام شد، مشارکت کرد.

پایش مستمر طرح: ارزیابی HTP با مشارکت OECD، سازمان بهداشت جهانی و مؤسسات دانشگاهی انجام شد و منجر به شناسایی چالش‌های موجود و پیشرفت HTP شد. به نظر این خلأ هم اکنون در طرح تحول نظام سلامت ایران وجود دارد. عدم انجام مطالعات آزاد مستقل بر طرح، شناساندن چالش‌ها به مسوولان را مشکل کرده است. در پایش طرح سلامت در ترکیه، تیمی از پزشکان سریعا در محل اجرا در نقاط مختلف کشور حاضر می‌شوند. آنها به بازبینی و ارزیابی بیمارستان‌ها، مراکز مراقبت‌های اولیه و مراکز دندانپزشکی می‌پرداختند. جلسات تیم به‌طور منظم در سطح استان‌ها تشکیل می‌شد و اعضا به ارزیابی یافته‌ها، بازبینی میزان پیشرفت، یادگیری از تجارب سایر استان‌ها و حل مسائل محلی می‌پرداختند. این کار مطمئنا در ایران می‌تواند تقاضای القایی را کاهش دهد.

ایجاد یکپارچگی در نظام سلامت: هدف برنامه تحول سلامت کاهش پراکندگی در دو حوزه ارائه خدمات و تامین مالی بود. در سال ۲۰۰۵ بیمارستان‌های زیر نظر سازمان تامین اجتماعی به وزارت بهداشت منتقل شدند و یکی از عوامل اصلی پراکندگی در ارائه خدمات دولتی حذف شد. با این کار یک گام ضروری برای اجرای اصلاحات ساختاری یعنی جدایی پرداخت کننده – ارائه کننده برداشته شد. به این ترتیب وظایف تامین مالی از سازمان تامین اجتماعی منفک شد. این تغییر عظیم در کنترل مدیریتی به‌رغم مخالفت‌های شدید سازمان تامین اجتماعی و اتحادیه‌های کارگری انجام شد. تایید برنامه HTP ازسوی اکثریت مردم باعث افزایش مشروعیت این برنامه و نیز افزایش حمایت نخست‌وزیر و سایر وزرا از برنامه و همچنین افزایش قدرت چانه‌زنی وزیر بهداشت در دولت شد.

در زمینه طرح‌های بیمه‌ای نیز این یکپارچگی به‌وجود آمد. پیش از معرفی HTP طرح‌های بیمه سلامت سازمان بیمه اجتماعی، صندوق کارکنان بازنشسته دولت، باگ‌کور، صندوق بیمه مستخدمین شاغل و طرح کارت سبز وجود داشتند. هریک از این طرح‌ها به‌طور جداگانه فعالیت می‌کردند و دارای سهم مشارکت متفاوت و بسته‌های خدمت با گستره و عمق متفاوت، امتیازات و قوانین دسترسی متفاوت بودند. طرح‌های متعدد بیمه‌ای باعث پراکندگی سازمانی شد و نابرابری‌های قابل‌ملاحظه‌ای را در کیفیت و دسترسی به خدمات ایجاد کرد.

اما از سال ۲۰۰۴ برنامه HTP، برای رسیدن به پوشش سلامت همگانی، مکانیسم‌هایی را برای شناسایی شهروندان مستحق و نیز افزایش پوشش بیمه میان فقیرترین خانواده‌ها و گسترش خدمات طرح کارت سبز ایجاد کرد. برای رسیدگی به این مشکلات، فرآیند بلندمدت و گاها کند از اصلاحات سعی بر این داشت تا سازمان تامین مالی سلامت جدیدی را ایجاد کرده و یک بیمه همگانی سلامت را معرفی کند. اصلاح بنیادی به علت مشکلات دولتی و سیاسی به تاخیر افتاد اما این بن‌بست در سال ۲۰۰۲ با انتخاب دولت جدید مقتدر برداشته شد. بخش اصلی این رفرم، طرح بیمه سلامت عمومی بود، یک سیستم واحد که طرح‌های بیمه‌ای موجود را زیر یک چتر واحد ادغام کرد. در واقع طرح بیمه سلامت عمومی ساختاری را به‌وجود آوردند که در آن یک آژانس خریدار واحد، خدمات سلامت را برای همگان از طریق صندوق بیمه سلامت اجتماعی، تامین مالی می‌کند. این سیستم بر مبنای حق بیمه‌های بیمه اجتماعی و بازتوزیع مالیات‌های عمومی است.

تمرکز بر رضایت مصرف‌کنندگان و پذیرش تغییر توسط عموم مردم: تیم تغییر از طریق تشکیل گروه‌های متمرکز بحث و تحلیل ذی‌نفعان به ارزیابی میزان پذیرش تغییرات اعمال شده از طریق HTP در میان گروه‌های مختلف مردم پرداخت. نتایج حاصل از گروه‌های متمرکز و تحلیل ذی‌نفعان برای تعریف مجدد گستره HTP، اطلاع‌رسانی عمومی و سرعت اجرای برنامه مورد استفاده قرار گرفت. علاوه بر این، وزارت بهداشت از مؤسسه آمار ترکیه درخواست کرد تا به ارزیابی رضایت مردم از نظام سلامت و دیدگاه آنها نسبت به کیفیت خدمات سلامت، دسترسی به خدمات سلامت و پاسخگویی نظام سلامت بپردازد. در این پیمایش همچنین نگرش مردم نسبت به تنگناهای موجود در خدمات سلامت، چالش‌ها و انتظارات مراجعان مورد بررسی قرار گرفت. وزارت بهداشت و اعضای کابینه یافته‌های حاصل از این پیمایش‌ها را به‌طور منظم برای اجرای درست HTP و بهبود پاسخگویی و برآورده کردن انتظارات مراجعان مورد بحث قرار می‌دادند.

تغییرات در نوع ارائه خدمات: در سال ۲۰۰۵ HTP، یک مدل مراقبت‌های اولیه با محوریت پزشک خانواده معرفی کرد. پس از سال ۲۰۰۵ در حدود ۲۰ هزار تیم جدید پزشک خانواده ایجاد شد. زیرساخت‌های موجود ارتقا یافتند و اغلب خانه‌های بهداشت و مراکز بهداشت حفظ شدند یا اینکه با مراکز پزشک خانواده ادغام شدند. تا سال ۲۰۱۱ حدود ۶۲۵۰ مرکز جدید پزشک خانواده احداث شد. پس از افزایش استخدام کارکنان، بهبود زیرساخت‌ها و انعقاد قراردادهای جدید با پزشکان خانواده، حجم خدمات مراقبت‌های بهداشتی و درمانی اولیه از ۸/ ۷۴ میلیون مورد در سال ۲۰۰۲ به ۳/ ۲۴۴ میلیون مورد در سال ۲۰۱۱ افزایش یافت. مراکز مراقبت‌های اولیه مبتنی بر پزشک خانواده در همه استان‌ها توسعه یافت. خدمات اورژانس شامل آمبولانس هوایی به‌ویژه برای موارد پیچیده ایجاد شد. این خدمات که رایگان هم هستند، برای موارد زایمان و مراقبت‌های نوزادان نیز ارائه می‌شد. در سال ۲۰۰۸ خدمات مربوط به اورژانس و تصادفات و مراقبت‌های حاد نیز به‌طور رایگان در دسترس عموم مردم قرار گرفت.

ثبات سیاسی و رشد اقتصادی: ثبات سیاسی ناشی از یک دولت محبوب و مقتدر و ثبات و رشد اقتصادی ترکیه باعث شده بود تا راه تامین مالی طرح‌های اجتماعی نیز هموار شود. از سال ۲۰۰۳ کل سهم سلامت از GDP از ۳/ ۵ درصد به ۱/ ۶ درصد در سال ۲۰۰۸ رسید که سه‌چهارم این مقدار از بخش دولتی تامین می‌شد. همچنین سرمایه‌گذاری بخش خصوصی در بخش سلامت نیز افزایش یافت. علاوه بر این نظام بیمه ناعادلانه و از هم گسیخته که در قالب پنج طرح مختلف فعالیت می‌کرد، به صورت طرح یکپارچه بیمه سلامت عمومی درآمد. شاید قابل‌توجه‌ترین اصلاح مالی در ترکیه توسعه طرح کارت سبز بود که دارای مکانیسم بیمه‌ای بود. در کنار اینها، قوانین و روش‌های جدید برای بهبود جمع‌آوری مالیات و سیاست‌های اقتصادی متعادل باعث افزایش در اخذ مالیات، کاهش تورم و کاهش بیکاری شد. افزایش درآمدهای مالیاتی دولت،  رویه‌های خصوصی‌سازی و سرمایه‌گذاری خارجی این امکان را فراهم آورد که دولت از درآمدهای بودجه عمومی پوشش کارت سبز را توسعه دهد و طرح بیمه یکپارچه سلامت عمومی را ایجاد کند.